आपका बीमा क्लेम खारिज हो गया है। अब आगे क्या करना है।

सबसे पहले, उनका दिया हुआ सटीक कारण पढ़िए

हेल्थ क्लेम में IRDAI की शर्त है कि अस्वीकृति के साथ आपकी पॉलिसी की ख़ास शर्तों का हवाला देते हुए पूरा ब्योरा दिया जाए, इसलिए पत्र में उस क्लॉज़ का नाम होना चाहिए जिस पर कंपनी टिकी है। आगे आप जो कुछ भी करेंगे वह इसी पर टिका है कि आधार कौन-सा है। “पहले से मौजूद बीमारी” एक अलग बहस है, “पॉलिसी लैप्स हो गई” दूसरी, और “इलाज चिकित्सकीय रूप से ज़रूरी नहीं था” तीसरी।

वह वाक्य ढूँढ़िए जिसमें कारण लिखा है, और उसके साथ लिखा क्लॉज़ नंबर। आपके जवाब को उसी वाक्य का उत्तर देना है।

अस्वीकृति किन आधारों पर टिकी हो सकती है

स्वास्थ्य और मोटर क्लेम की अस्वीकृति में आपको इनमें से कोई आधार दिख सकता है। हर एक का जवाब अलग तरीक़े से दिया जाता है — और कुछ तो ऐसे तथ्यों पर टिके होते हैं जिन्हें आप अपने पास पहले से मौजूद दस्तावेज़ों से ही ग़लत साबित कर सकते हैं।

पहले से मौजूद बीमारी

कंपनी कहती है कि बीमारी पॉलिसी शुरू होने से पहले से थी और अब भी प्रतीक्षा अवधि के भीतर है। बहस तारीख़ों पर टिकती है — बीमारी का पहला निदान कब हुआ, और उसके लिए डॉक्टरी सलाह या इलाज पहली बार कब सुझाया गया या लिया गया — और ये तारीख़ें आपके मेडिकल रिकॉर्ड में होती हैं।

जानकारी छिपाना

कहा जाता है कि प्रपोज़ल फ़ॉर्म में कुछ ग़लत है या छूट गया है। देखिए कि सवाल असल में पूछा क्या गया था, और जवाब दिया क्या गया था; दोनों हमेशा एक ही बात नहीं होते।

प्रतीक्षा अवधि पूरी नहीं हुई

पॉलिसी शुरू होने से एक तय अवधि तक वह इलाज कवर नहीं होता। यह लागू होगी या नहीं, यह पॉलिसी की अपनी तारीख़ों और पुरानी पॉलिसी से लगातार रिन्यूअल पर निर्भर करता है।

पॉलिसी में दर्ज अपवाद

इलाज को कवर से बाहर बताया गया है। सटीक शब्द पढ़िए, और उससे जुड़े अपवाद-के-अपवाद भी। कंपनी सिर्फ़ उन्हीं अपवादों का सहारा ले सकती है जो आपके पॉलिसी दस्तावेज़ में लिखे हैं।

चिकित्सकीय रूप से ज़रूरी नहीं

कंपनी इस बात पर विवाद करती है कि भर्ती या प्रक्रिया ज़रूरी थी। यहाँ इलाज करने वाले डॉक्टर के नोट्स और डिस्चार्ज समरी ही वज़न रखते हैं।

देर से सूचना या दस्तावेज़ों की कमी

ये प्रक्रियागत आधार हैं। IRDAI का 2024 का मास्टर सर्कुलर कहता है कि कोई क्लेम सिर्फ़ दस्तावेज़ों की कमी या देर से सूचना के कारण खारिज या बंद नहीं किया जा सकता, इसलिए तारीख़ों के साथ जवाब दीजिए, जो सचमुच छूटा है वह भेजिए, और गुण-दोष के आधार पर फ़ैसला माँगिए।

कारण को अपनी पॉलिसी से मिलाकर देखिए

पहला काम यही है कि अस्वीकृति पत्र और पॉलिसी की शर्तें साथ-साथ रखकर वह क्लॉज़ पढ़िए जिसका हवाला दिया गया है — पूरा क्लॉज़, उसके अपवादों समेत।

क्लॉज़ उस सारांश से सँकरा हो सकता है जो पत्र में दिया गया है। हो सकता है दुर्घटना पर प्रतीक्षा अवधि लागू ही न होती हो; हो सकता है अपवाद में ठीक आपकी स्थिति को छोड़ दिया गया हो; और हो सकता है पॉलिसी में कहीं और दी गई परिभाषा तय करती हो कि उस क्लॉज़ के एक शब्द का मतलब क्या है।

उसी कारण का जवाब देने वाले सबूत जुटाइए

सबूत वह है जो उस तथ्य को साबित करे जिस पर कंपनी का कारण टिका है। कौन-से दस्तावेज़ मायने रखेंगे, यह सीधे उनके दिए गए आधार से तय होता है।

पॉलिसी की शर्तें और शेड्यूल

अनुबंध ख़ुद, और आप पर लागू होने वाली तारीख़ें व बीमित राशि।

अस्वीकृति पत्र

दिया गया कारण और जिन क्लॉज़ का हवाला दिया गया है।

डिस्चार्ज समरी और केस नोट्स

डॉक्टर ने क्या दर्ज किया, इसमें यह भी कि बीमारी पहली बार कब पता चली।

बिल और भुगतान की रसीदें

कितना ख़र्च हुआ, और किस पर।

पुरानी पॉलिसियाँ

पिछले साल से लगातार चला आ रहा कवर बदल सकता है कि कौन-सी प्रतीक्षा अवधि लागू होगी।

पत्राचार

कंपनी से हुआ हर संदेश, तारीख़ के साथ।

भारत में आपके सामने खुले रास्ते

सबसे पहले बीमा कंपनी से लिखित में शिकायत कीजिए। आप शिकायत बीमा भरोसा पर भी दर्ज कर सकते हैं, लेकिन बीमा लोकपाल के लिए सिर्फ़ कंपनी को पहले दी गई आपकी लिखित शिकायत ज़रूरी है, बीमा भरोसा की शिकायत नहीं।

बीमा कंपनी का शिकायत अधिकारी

हर कंपनी में एक होता है। लिखित शिकायत सबसे पहले यहीं जाती है — क्लेम नंबर का हवाला देते हुए और उनके बताए कारण का जवाब देते हुए।

नियामक का शिकायत पोर्टल (बीमा भरोसा)

अगर कंपनी के जवाब से बात नहीं बनती, तो आप शिकायत IRDAI के पोर्टल पर दर्ज कर सकते हैं। यह लोकपाल के साथ-साथ मौजूद एक विकल्प है, उससे पहले का ज़रूरी चरण नहीं। मौजूदा प्रक्रिया आधिकारिक साइट पर देखिए।

बीमा लोकपाल

पॉलिसीधारकों के लिए निःशुल्क मंच। आप यहाँ तब जा सकते हैं जब कंपनी आपकी लिखित शिकायत खारिज कर दे, असंतोषजनक जवाब दे, या एक महीने के भीतर जवाब न दे। इसकी शर्तों में समय-सीमा, दावे की राशि और मामला पहले से किसी अदालत में होना भी शामिल है; भरोसा करने से पहले लागू शर्तें देख लीजिए।

किन बातों से बचें

ऐसा ग़ुस्से भरा पत्र मत भेजिए जो फ़ैसले की बात से नहीं, उसके लहजे से बहस करता हो। आँकड़ों या तारीख़ों का अंदाज़ा मत लगाइए: आपकी शिकायत की एक ग़लती कंपनी का जवाब बन जाती है।

और कैलेंडर को चलने मत दीजिए। बीमा लोकपाल के पास कंपनी की अस्वीकृति या असंतोषजनक जवाब मिलने के एक साल के भीतर जाना होता है, या, अगर कंपनी जवाब ही न दे, तो लिखित शिकायत भेजने के एक महीने बाद से एक साल के भीतर। कुछ मामलों में लोकपाल देरी माफ़ कर सकता है, लेकिन उस पर भरोसा मत कीजिए।

आगे पढ़ें

• क्लेम अस्वीकृति पत्र कैसे पढ़ेंअस्वीकृति पत्र में चार बातें मायने रखती हैं और उनके इर्द-गिर्द बहुत-सी औपचारिकता होती है। क्या ढूँढ़ना है, किस क्रम में, और हर हिस्सा आपके अगले क़दम के बारे में क्या तय करता है।
• हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम खारिज — इसे कैसे पढ़ें और क्या जाँचेंपहले से मौजूद बीमारी, प्रतीक्षा अवधि, रूम-रेंट की सीमा और सब-लिमिट: हेल्थ बीमा कंपनी क्लेम खारिज करने या घटाने के लिए किन आधारों का सहारा ले सकती है, और हर एक को कैसे जाँचें।
• भारत में बीमा शिकायत दर्ज करनाशुरुआत बीमा कंपनी के शिकायत अधिकारी से; फिर बीमा भरोसा, या शर्तें पूरी होने पर बीमा लोकपाल — और हर चरण पर शिकायत में क्या-क्या होना चाहिए।