हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम खारिज — इसे कैसे पढ़ें और क्या जाँचें

पहले से मौजूद बीमारी, और वह तारीख़ जिस पर सब टिका है

पॉलिसियाँ उन बीमारियों को कवर से बाहर रखती हैं जो कवर शुरू होने से पहले मौजूद थीं, और यह छूट लगातार कवरेज के एक तय महीनों तक चलती है। कंपनियाँ डिस्चार्ज समरी की किसी पंक्ति का सहारा ले सकती हैं — जैसे “छह साल से डायबिटीज़ का ज्ञात मामला”।

सवाल हर बार वही होते हैं: पहला निदान या इलाज कब हुआ, और पॉलिसी आपके कवर की शुरुआत किसे मानती है? अगर आपने रिन्यूअल के ज़रिए लगातार कवर रखा है, तो घड़ी मौजूदा पॉलिसी की तारीख़ से पहले भी शुरू हो सकती है।

प्रतीक्षा अवधि एक नहीं होती

हेल्थ पॉलिसी में कई प्रतीक्षा अवधियाँ हो सकती हैं, और इन्हें आपस में मिला देना आसान है: शुरुआत के बाद की एक अवधि जो आम बीमारियों पर लागू होती है, कुछ नामित बीमारियों और प्रक्रियाओं के लिए लंबी अवधियाँ, और पहले से मौजूद बीमारी के लिए एक अवधि। किसी ख़ास बीमारी की प्रतीक्षा अवधि पहले से मौजूद बीमारी वाली अवधि जितनी लंबी भी हो सकती है, और जहाँ कोई बीमारी दोनों में आती हो, वहाँ एक कंपनी की शर्तें लंबी वाली अवधि लागू करती हैं; अपनी शर्तें देखिए।

देखिए कि आपका इलाज किस सूची में आता है, और यह भी जाँचिए कि इलाज किसी दुर्घटना के बाद हुआ था या नहीं: परिभाषा के अनुसार ख़ास प्रतीक्षा अवधियाँ दुर्घटना से हुए इलाज पर लागू नहीं होतीं, और IRDAI का ग्राहक सूचना पत्रक (Customer Information Sheet) का मानक प्रारूप कहता है कि शुरुआती प्रतीक्षा अवधि भी दुर्घटनाओं पर लागू नहीं होती।

हर कटौती अस्वीकृति नहीं होती

कम पैसा मिलना हमेशा इनकार नहीं होता। रूम-रेंट की सीमा, किसी ख़ास प्रक्रिया पर सब-लिमिट, को-पेमेंट और ग़ैर-चिकित्सकीय सामान — ये सब भुगतान घटाते हैं, बिना क्लेम खारिज हुए।

अगर मिली राशि उम्मीद से कम है, तो सेटलमेंट पत्र और गणना पत्रक (computation sheet) माँगिए। जब क्लेम का कुछ हिस्सा नामंज़ूर किया जाता है, तो कंपनी को आपकी पॉलिसी की ख़ास शर्तों का हवाला देते हुए पूरा ब्योरा देना होता है।

रूम-रेंट की सीमा

प्रतिदिन की अधिकतम राशि, जिसे कुछ पॉलिसियाँ बीमित राशि के एक प्रतिशत के रूप में तय करती हैं। इससे ऊपर जाने पर बाक़ी ख़र्चे भी उसी अनुपात में घटाए जा सकते हैं; ऐसी कोई भी आनुपातिक कटौती पॉलिसी में लिखी होनी चाहिए।

सब-लिमिट

किसी ख़ास प्रक्रिया — जैसे मोतियाबिंद के ऑपरेशन — पर तय सीमा, चाहे बीमित राशि कितनी भी हो।

को-पेमेंट

हर स्वीकार्य क्लेम का एक तय प्रतिशत जो आप ख़ुद उठाते हैं। कुछ पॉलिसियाँ इसे हर क्लेम पर लगाती हैं और कुछ सिर्फ़ बताई गई स्थितियों में, इसलिए अपना शेड्यूल देखिए।

ग़ैर-चिकित्सकीय सामान

वे चीज़ें जिन्हें पॉलिसी भुगतान-योग्य नहीं मानती, जैसे कुछ उपभोग्य वस्तुएँ। पॉलिसियाँ इन्हें अपनी शर्तों में लिखती हैं; एक कंपनी का प्रोडक्ट इन्हें एक परिशिष्ट (annexure) में सूचीबद्ध करता है।

कैशलेस मना होना क्लेम मना होना नहीं है

अस्पताल का कैशलेस अनुरोध ठुकराया जा सकता है, जबकि क्लेम पर अभी फ़ैसला हुआ ही न हो। अपनी पॉलिसी का कैशलेस क्लॉज़ देखिए: एक कंपनी की शर्तों में कैशलेस इनकार के बाद भी आप भुगतान करके, इलाज पूरा कराकर रीइम्बर्समेंट का क्लेम कर सकते हैं। ऐसा करें तो हर मूल दस्तावेज़ सँभालकर रखिए, और कंपनी से कारण लिखित में माँगिए।

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